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病院管理の教育が遅れている原因として、第一に大学院レベルの専門教育は円本で一般に発達していない、第二に病院長は医師であったため最初の病院管理学講座は医学部に設置されたが、医学界においてそのニーズに対して十分な理解を得ていない、第三に官公立や個人の病院では外部からの管理の専門家を歓迎しないなどがあげられる。
現在八〇の医科大学のうち、病院管理学ないしそれに類似した正式講座があるのは一割程度にすぎない。
第五に、小規模の入院施設を廃止する第一歩として、昭和二三年に施行された医療法において、医療施設は二〇床以上を有する「病院」と、一九床以下の「診療所」に分けられ、後者においては入院期間は四八時間以下に制限することが意図された。
ところが、「診療上やむを得ない事情がある場合を除いて」という条文が加えられ、実効がなくなった。
現在でも有床診療所(一九床以下の病床を有する診療所)の病床数は全体の六分の一に達し、さらに一〇〇床以下の病院の病床を加えると三分の一を構成する。
以上のように占領軍の改革も、戦時下の医療の国家統制もおおむね失敗に終わったことは、江戸時代に遡る自由開業医制が連綿と続いてきたことを意味する。
そして開業医は日本医師会の中で大きな勢力となり、第一葦で述べたように日本医師会は医療提供側を代表する実質的には唯一の団体となった。
なお、大学医局の頂点に立つ教授は互いにライバル関係にあることもあって団結力は弱く、また病院団体や専門医団体も発達しなかった。
日本医師会が戦後一貫して指導的役割を演じ続けたということは、この間に医療体制がまったく変わらなかったことを意味するわけではない。
社会は大きく変容し、また国の医療政策による直接的、間接的な影響の結果、徐々にではあるが以下のような大きな変化がおきている。
第一の変化は病院医療の増加である。
日本の歴史上初めて一般の国民が自由に病院を利用できるような環境が整い、人口当りの病床数は昭和二九(一九五四)年の一〇〇〇対四・二から平成五(一九九三)年には一三・五と三倍に増加している。
この増加の大部分は私的部門であり、全病床に占める私的病院の割合はこの間に四分の一から三分の二に大幅に増えている。
私的病院が増えた原因として昭和三五(一九六〇)年に設立された医療金融公庫がある。
同公庫は資金が不足していた時代において医療機関に対して低利で融資し、設備投資を可能にした。
私的部門が増大したことは政府が目指した官を主体とした公衆衛生モデルにそぐわなかったが、金利差を負担するだけで病院の量的拡大が実現し、受療の確保という当面の政策目標を達成することができた。
第二の変化は、第一とも関連するが老人医療の拡大である。
その背景には人口の高齢化エバ五歳以上の占める割合は昭和三五年から平成二年の三〇年間に六%から二一%に倍増)と昭和四八七三し年の老人医療の無料化という二つの要因がある。
医療の中心は勤労者の風邪などの急性疾患の治療から、高齢者の高血圧症などの慢性疾患のケアに移った。
それと同時に、高齢者の施設ケアが初めて本格的に普及しだした。
施設に入院、入所している六五歳以上人口の割合は昭和三五(一九六〇)年には一%に過ぎなかったが、平成二(一九九〇)年には六%にも達し、この水準はアメリカとほぼ同じである。
日本の特徴は施設老人の大半が病院に入院していることであり、その結果、私的病院を中心に実質的には療養施設となっている病院が多く、全体で見ると入院患者の半数近くは六五歳以上であり、そのうちの三分の一は一年以上入院している。
こうした状況は介護保険の導入で変わる可能性があるが、高齢化の進展が医療にますます大きな影響を与えることだけは確かである。
なお、病院の多くが単価が低い療養施設として機能していることは、病床数が大幅に増えても医療費に与える影響はそれほど大きくないことを意味する(第六章参照)。
第三の変化は、昭和五」ハ(一九八一)年以降の医療費抑制政策によって公的病院の重要性が相対的に増したことである。
その理由は、国の診療報酬の引き上げが抑制された以後も、とくに公立病院は依然として各自治体の一般会計から多額の補助金を受け続けたので、設備投資の面でも人材確保の面でも有利な立場が強まったことにある。
公的病院の病床数は確かに数の上では私的病院の半分程度であるが、医療分野では指導的な立場にあり、こうした数に反比例した官の主導性は日本の大学にみられる関係と疑似している。
いずれにせよ、このような公私の格差の広がりは、病院団体の団結をいっそう困難にしている。
なお、地方自治体が経常費を含めた援助を行ってきた背景には、公的病院に対する地域住民の根強い人気と、労働組合の強いバックがあるが、各地方自治体の財政基盤が弱くなると今までのような助成は将来困難になる可能性がある。
第四の変化は、私的病院におけるチェ、-ン病院の増加である。
昭和四〇年代後半の診療報酬が比較的潤沢であったころ、起業家的精神を持った医師によって病院が不足している地域を中心に次々と新しい病院が開設された。
一方、昭和五〇年代後半になると、今度は医療費抑制政策のために経営的に行き詰まった中小病院の買収を行うチェーンが現れた。
チェーン病院ではレセプト(診療報酬明細書)請求のシステム化などを行って収益の拡大が図られている。
こうした動きは地域の医師会の反発を招き、そのためこれらの病院からの請求内容は厳しく審査されており、またチェーンの拡大を防止する法的な規制も行われた。
このような対応は一定の効果を上げてきたため、かつてほど顕在化した形でのチェーンの拡大はみられなくなったが、病院の買収は依然として続いている。
第五の変化は、開業医の地盤沈下である。
開業医は昭和五〇(一九七吾年には医師全体の過半数を占めていたが、現在は三分の一に過ぎない。
開業医の割合が減ったのは、戦時中に医学専門学校を中心に急増した医師養成の定員が戦後の廃校等により半減し、連に昭和五〇年代に新設医大が開校し、卒業生を次々と送り出している、という医学校の定員の変動に負う面も確かにある。
だが、二〇年前は四〇歳代の医師の大部分は開業していたのに比べて、現在では同年齢層においても勤務医のほうが多く、また開業医の平均年齢は六〇歳を超えている。
医師の志向はなぜこのように変化したのであろうか。
一つには、病院での研修はますます専門医志向となっており、また大病院と診療所との問の施設、設備面での格差も拡大している。
もう一つには、一方では昭和五四年の不公平税制の改革により、それまで開業医に対して一律に認められていた保険診療収入に対する七二%の経費免除の適用が大幅に制限され、他方では開業するための初期投資が増大したため、開業医と勤務医の所得格差も縮小している。
さらに、患者も病院を志向するようになり、その結果、開業しても患者が来ない恐れがでてきている。
いずれにせよ、以上の五つの傾向は日本の医療体制に大きな変化をもたらしており、同時に日本医師会にも重大な影響を及ぼしている。
日本医師会としては、こうした状況の変化を受けて、これまでの方針を転換し、昭和六〇二九八五)年の医療法改正による地域医療計画の施行に伴う病床規制を容認した。
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